De acordo com uma nova pesquisa realizada em Taiwan, a apneia do sono em estágio avançado é um fator de risco para o desenvolvimento do Edema Macular Diabético (EMD). Além disso, os pesquisadores também identificaram que o tratamento do EMD em pacientes com apneia do sono é mais complexo.
Até então, os estudos realizados apenas concluíram que havia uma correlação baixa entre os dois problemas. Porém, o novo trabalho aponta que a apneia do sono grave acentua o EMD.
Portanto, veja neste post como foi conduzida a pesquisa que relaciona apneia do sono e Edema Macular Diabético, os resultados e as conclusões.
A pesquisa
A pesquisa analisou dados de todos os pacientes diagnosticados com retinopatia diabética, durante um período de oito anos, no Hospital Memorial Chang Gung, em Taiwan.
Para você entender melhor, os níveis elevados de açúcar no sangue podem danificar os vasos sanguíneos que ficam atrás dos olhos. Desse modo, ocorre a retinopatia diabética. Atualmente, essa doença é uma das principais causas de cegueira no mundo todo.
A pesquisa foi apresentada na Reunião Anual da Academia Americana de Oftalmologia, no final de 2019.
Os resultados
Os pesquisadores descobriram que a taxa de apneia do sono grave era significativamente maior em pacientes com EMD em comparação com aqueles sem a doença (80,6% x 45,5%).
Além disso, notaram que, quanto pior a apneia do sono, pior o EMD. O problema também foi predominante em pacientes que necessitavam de mais tratamento para controlar o EMD. Isto é, foram precisos três ou mais tratamentos de terapia médica ou à laser.
Conclusões
Os pesquisadores concluíram que a apneia do sono pode contribuir para o desenvolvimento e agravamento da retinopatia diabética ao aumentar a resistência à insulina. Dessa forma, eleva-se a inflamação e a pressão arterial, o que pode danificar os vasos sanguíneos na parte posterior do olho.
Ou seja: a apneia do sono em fase avançada é um fator de risco para o desenvolvimento do Edema Macular Diabético (EMD). Os cientistas também constataram que o tratamento do EMD em pacientes com apneia do sono grave também é mais difícil.
Conclusão
De fato, a nova pesquisa demonstrou uma forte relação entre a apneia do sono e Edema Macular Diabético (EMD). Dessa maneira, é preciso ficar de olho nessa condição tanto em pacientes com apneia do sono quanto em pacientes com EMD.
Sem dúvida, novos estudos na área devem ser feitos para comprovar a teoria. Ainda mais que os trabalhos anteriores não haviam conseguido estabelecer a apneia do sono como fator de risco.
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Sem dúvida, o emprego da tecnologia na saúde tem gerado cada vez mais inovações na área. E isso tanto para médicos e hospitais quanto para pacientes. Por exemplo, o uso de inteligência artificial (IA) e machine learning (aprendizado da máquina) tem proporcionado equipamentos mais rápidos e diagnósticos mais precisos.
Por outro lado, há o avanço das soluções em nuvem, com desde simples serviço de e-mail e agendamento até o acesso rápido e seguro a todo o histórico do paciente. Desse modo, os profissionais conseguem facilitar a rotina, melhorar a produtividade e aumentar a rentabilidade com o auxílio da automação.
Mas, há diversas outras vantagens nessa tecnologia. Em seguida, conheça neste post os 8 principais benefícios da nuvem para médicos.
1. Segurança dos dados
Com toda a certeza, a garantia de segurança para todas as informações do paciente é uma das principais vantagens da nuvem para médicos. Atualmente, a solução é tão segura que é utilizada em diversos outros setores, como o financeiro – internet banking, aplicativos etc.
Além disso, os dados em arquivos físicos são mais fáceis de perder, misturar ou até de serem roubados.
De fato, existe a preocupação no mercado de ataque de hackers e/ou vírus. Porém, o nível de proteção online é mais sofisticado, pois tem alta tecnologia embarcada. Portanto, são muito difíceis de serem invadidos e decodificados.
2. Integração das informações
O sistema médico de nuvem pode armazenar todos os dados do paciente, desde imagens de exames a receituários. Dessa forma, é possível cruzar as informações e melhorar o atendimento.
Em relação à administração do consultório, a nuvem centraliza agenda, estoque e dados financeiros, por exemplo. Com toda a certeza, tudo isso proporciona a excelência na gestão, pois permite o reconhecimento de gargalos, a melhora dos processos e a redução de custos.
3. Rápido acesso
Você pode acessar o histórico médico completo do paciente de qualquer dispositivo conectado à internet, como celulares, tabletes e computadores. Em poucos segundos, todos os dados estão disponíveis corretamente, sem perigo de acessar dados errados ou perder alguma informação valiosa.
O mesmo vale para todas as outras informações do seu consultório, que você pode ter com apenas um clique.
4. Mais acessibilidade do paciente
O prontuário próprio precisa sempre estar disponível para o paciente, de acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM). E que tal facilitar esse processo? Para isso, a nuvem pode ajudar. É possível enviar o prontuário médico por meio do e-mail, por exemplo. Ou até a cópia da receita médica.
5. Agilidade nos processos
Com rápido acesso às informações completas do consultório e do paciente e com a automação, todos os processos internos tendem a ganharem mais agilidade. Por exemplo, já pensou em não precisar direcionar uma boa parte dia da recepção apenas para ligações de confirmação da consulta? Pois há sistemas que enviam lembretes automáticos por SMS.
E esse é apenas um exemplo. O agendamento online de consultas também diminui o tempo gasto atendendo o telefone. Com a redução dessas atividades no dia, sobra mais tempo para melhorar o atendimento presencial do paciente.
6. Aumento da rentabilidade
De fato, os sistemas médicos em nuvem promovem a automação de vários processos da clínica, como agendamento, integração dos dados do paciente e acesso fácil a diversas informações. Com isso, auxilia na melhor gestão de tempo ao permitir automatizar parte da rotina. Dessa maneira, o médico consegue focar mais nas prioridades e, consequentemente, aumentar a rentabilidade do consultório.
Além do mais, entregam relatórios e gráficos automáticos que fornecem uma visão ampla do negócio e ajuda na tomada de decisões mais rápidas e inteligentes.
Ah, sem contar que a nuvem custa mais barato que sistemas físicos e/ou off-line em médio prazo. Por exemplo, a tendência é reduzir os gastos de manutenção de TI e com espaço de armazenamento. Por outro lado, é possível escolher os planos com melhor custo-benefício para cada objetivo e realidade.
7. Maior capacidade de armazenamento
De fato, os servidores comuns tem limitação de espaço. Além disso, demoram mais para abrir uma imagem em alta resolução, por exemplo. E, claro, tudo isso prejudica o dia a dia já corrido dos médicos.
Já no caso da nuvem, os fornecedores oferecem planos com muito mais espaço de armazenamento e mais agilidade.
8. Suporte remoto
E, se acontecer algum problema no sistema médico na nuvem? Geralmente, os fornecedores disponibilizam suporte remoto. Portanto, é preciso certificar-se que a empresa possui um suporte técnico especializado e ágil para tirar dúvidas e resolver problemas. Além disso, com fácil acessibilidade, por meio de vários canais diferentes, como telefone e chats.
Conclusão
Agora, você conhece os 8 principais benefícios da nuvem para médicos: segurança dos dados, integração das informações, rápido acesso, agilidade nos processos, aumento da rentabilidade, maior capacidade de armazenamento e suporte remoto.
Tudo isso facilitará o dia a dia do profissional e a rotina do consultório, além de aumentar consideravelmente a produtividade e a qualidade do atendimento. Com toda a certeza, a sua clínica sairá na frente!
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De fato, a conjuntivite neonatal, também conhecida como oftalmia neonatal, é uma doença ocular perigosa em recém-nascidos com até 1 mês de vida. Isso porque é diferente da que surge em crianças, adolescentes e adultos. Nos bebês, além dos sintomas locais, o problema apresenta risco de disseminação para outros órgãos do corpo.
As principais causas da doença são inflamação química, infecção viral e contaminação bacteriana. Nesta última, a clamídia é a mais comum, sendo responsável por 40% dos casos do mundo todo. Até metade dos bebês de mães infectadas ativamente são contaminados. Além disso, de 5 a 20% também desenvolvem pneumonia.
Por outro lado, os sinais e sintomas são comuns mesmo com diferentes fatores etiológicos. Desse modo, o diagnóstico é realmente difícil.
Portanto, é essencial saber diagnosticar corretamente a doença. Para isso, vamos explicar neste post como identificar a conjuntivite neonatal por clamídia, os principais sintomas e quais os tratamentos indicados.
Conjuntivite neonatal por clamídia – sintomas
De fato, os sinais de uma infecção por clamídia podem surgir só depois de 14 dias do nascimento. Em seguida, veja os sintomas relatados:
Conjuntivite leve, com pouca secreção mucopurulenta;
Conjuntivite severa, com edema nas pálpebras, bastante secreção e formação de pseudomembrana;
Os folículos conjuntivais
Cegueira
Opacificação central da córnea;
Pneumonite;
Otite;
Colonização faríngea e retal.
Conjuntivite neonatal por clamídia – diagnóstico
Conforme falamos, os sinais são parecidos em todos os tipos de conjuntivite neonatal. Mesmo assim, há diferenciais. Contudo, é difícil definir a causa exata apenas pelos sintomas e histórico familiar.
Dessa forma, é preciso realizar alguns exames para fechar o diagnóstico de infecção por clamídia. Neste caso, sugere-se fazer raspagem conjuntival com coloração Gram ou Giemsa e raspagem conjuntival para reação em cadeia da polimerase (PCR).
Conjuntivite neonatal por clamídia – tratamento
Como 50% dos pacientes também desenvolvem infecção nasofaríngea e até 20%, pneumonia, o tratamento indicado é a terapia sistêmica. Com isso, é prescrito etilsuccinato de eritromicina, 12,5 mg/kg, VO, a cada 6h por 2 semanas. Ou azitromicina, 20 mg/kg, VO, 1 vez ao dia, por 3 dias.
O tratamento deve ser repetido mais uma vez.
Atenção: há relatos que associam o uso de eritromicina ao surgimento de estenose hipertrófica do piloro (EHP) nos recém-nascidos. Por isso, é necessário monitorar possíveis sinais e sintomas dessa doença.
Dentre os principais resultados, foram encontrados altíssimos índices de cura, como no tratamento com eritromicina 50 mg/kg/ dia por 14 dias. Apesar de parecer que a cura clínica e microbiológica é menor com a azitromicina que a dose padrão de eritromicina, esse resultado ainda é incerto.
Conclusão
Por fim, você viu neste post como reconhecer e cuidar da conjuntivite neonatal por clamídia. Mostramos quais são os sintomas, como fazer o diagnóstico e qual o tratamento indicado.
Sem dúvida, é difícil diagnosticar o agente etiológico causador da doença por haver vários possíveis. Porém, com o auxílio de exames, o médico consegue fazer o diagnóstico e tratar corretamente o problema.
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De fato, o transplante lamelar de córnea não é uma técnica nova – a cirurgia surgiu em 1840. Porém, o procedimento passou a ser uma opção mais frequente entre os oftalmologistas há pouco tempo.
Isso porque a técnica apresentou grandes avanços nos últimos anos devido à evolução de pesquisas laboratoriais, diagnósticos eficazes da córnea, novos exames e a melhora constante do próprio método em si. Além disso, é uma cirurgia menos invasiva e com baixos riscos de complicações.
Além do mais, novos estudos e métodos estão em desenvolvimento. Como a utilização de interfaces aquosas para resolver as irregularidades da superfície da córnea devido ao laser e a diminuição ou até o fim da necessidade de doação e preservação do tecido corneano por bancos de olhos. Tudo isso deve garantir ainda mais a segurança e resultados melhores.
Portanto, veja neste post como é feito o transplante lamelar de córnea, as principais técnicas utilizadas, as possíveis complicações e as vantagens.
Transplante lamelar de córnea – como é feito
O transplante lamelar de córnea substitui as camadas anteriores da córnea, preservando as camadas internas, onde se encontra o endotélio. Atenção: esse procedimento é recomendado para doenças corneanas restritas ao estroma. Isto é: o endotélio precisa estar saudável.
Desse modo, é dividido em dois tipos:
Anterior
Remoção apenas do estroma corneano, mantendo a membrana de Descemet e o endotélio, que são as camadas mais profundas.
Posterior
Técnica mais recente e moderna em que o endotélio, camada mais profunda da córnea, é retirado e substituído por novo tecido saudável.
Dentre esses métodos, estão as técnicas Falk, Halk e Dalk. Em seguida, entenda como cada uma funciona:
Falk (Femtosecond Anterior Lamellar Keratoplasty)
Neste procedimento, é feito uma ceratoplastia anterior lamelar superficial (SALK) com laser de femtosegundo. Dessa forma, é produzido cortes transversais em substituição ao corte com trépano e a dissecção lamelar.
Assim sendo, ela retira opacidades encontradas nos 300 µm inicias do estroma da córnea. Vale ressaltar que os cortes realizados com o laser deixam irregularidades na superfície, o que pode atrapalhar o resultado final da cirurgia.
Halk (Hemi-Automatized Lamellar Keratoplasty)
Já para tratar embaciamento e cicatrizes mais profundas, a técnica híbrida HALK é a mais indicada. Para isso, ela utiliza o método ALTK com microcerátomo para elaborar a lamela doada e um procedimento manual com dissecção com uma crescente afiada. O objetivo é que a nova lamela supra de maneira bem próxima o estroma original.
Mas, em quadros de ceratocone, essa técnica não é indicada, pois pode prejudicar a qualidade da refração do paciente.
Dalk (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)
O DALK é indicado para os casos em que é necessário a substituição total do estroma, mas com a permanência do endotélio. Pode ser feito de diferentes formas, como com a ajuda de paquimetria, tomografia de coerência ótica (OCT), trepanação com trépano milimetrado ou com laser de femtosegundo.
Em relação ao intraoperatório, os principais problemas que podem surgir são falha na formação do plano de dissecção, na técnica DALK, e perfurações. Por exemplo, em caso de não-formação, o médico precisará realizar a dissecção manual camada por camada.
Já sobre as possíveis perfurações, é necessário manter estável a câmara anterior nas situações de microperfurações. Entretanto, perfurações maiores carecem de conversão.
No caso de complicações pós-operatórias, as principais são a formação de dupla-câmara, na DALK, e problemas na interface, como haze, infecção e neovascularização. Com referência aos cuidados após a cirurgia, estão consultas frequentes para análise da pressão intraocular e exames para observar as suturas e possível neovascularização.
Transplante lamelar de córnea – vantagens
Sem dúvida, a minimização de riscos é a principal vantagem do transplante lamelar de córnea. Por exemplo, essa cirurgia preserva o endotélio. Dessa maneira, reduz episódios de rejeição. Mesmo em situações em que há recusa, não há falência secundária.
Há também sobrevida maior dos enxertos na técnica DALK. Até em casos de falência, não ocorreu queda das taxas de sobrevida dos retransplantes seguintes.
Além disso, impede complicações por conservar inteiros a câmara anterior e o ângulo camerular; tem a possibilidade de usar tecidos acelulares que podem ser criopreservados (ainda em fase de pesquisas); e utilizar a mesma córnea para dois procedimentos distintos (transplante lamelar anterior e DMEK/DSAEK/Isolamento de células do endotélio para estudos com cultivo).
Outro benefício desse método é poder ser empregado em situações de emergência, como úlceras infecciosas ou meltings que ainda não perfuraram. Desse modo, diminui risco de contiguidade da infecção, endoftalmite e sinéquias.
Teoricamente, existe a possibilidade de encerrar o uso de corticoides mais cedo, em alguns casos. Assim sendo, reduz alguns riscos como infecções, aumento da pressão intraocular e catarata corticogênica.
Com informações do artigo “Evolução dos transplantes lamelares de córnea”, publicado na revista Universo Visual, de autoria do médico oftalmologista Francisco Bandeira e Silva, especialista em córnea, doenças externas, catarata e cirurgia refrativa.
Conclusão
Agora, você conhece as principais técnicas utilizadas no transplante lamelar de córnea. Dentre elas, estão a Falk, Halk e Dalk. De fato, esse procedimento vem ganhando cada mais espaço entre os oftalmologistas devido aos baixos riscos que apresenta.
Além do mais, novas pesquisas mostram que o método só tende a se aperfeiçoar ainda mais.
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De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças oculares atingem 2,2 bilhões de pessoas no mundo todo. Desse total, 1 bilhão de casos seriam evitáveis ou passíveis de correção se as pessoas recebessem os cuidados necessários, como diagnósticos precoces e tratamentos efetivos. Isto inclui problemas como miopia, catarata, glaucoma e hipermetropia.
De fato, é essencial o desenvolvimento de novas tecnologias para ajudar pacientes e especialistas no controle de doenças dos olhos. Por isso, vamos falar neste post sobre a ferramenta Votus, elaborada pelo doutorando Danilo Motta, na Universidade de São Paulo (USP).
Saiba o que é o Votus, como funciona e como esse novo dispositivo auxiliará na interpretação precisa de exames de fundoscopia.
O Votus
O Votus (Teoria do Transporte Ótimo Aplicado ao Registro de Imagens de Retina, em tradução livre) é um modelo computacional de alta performance que promete auxiliar na melhor interpretação das imagens fornecidas pelos exames de fundoscopia.
O dispositivo foi desenvolvido como tese de doutorado pelo pesquisador Danilo Motta, no Instituto de Ciências Matemáticas (ICMS) da Universidade de São Paulo (USP), em São Carlos.
A ferramenta matemática parte da Teoria do Transporte Ótimo, metodologia empregada em diferentes linhas de pesquisa. No Votus, a teoria estabelece a relação entre dois grafos. Neste caso, cada um representa o emaranhado de veias de um olho capturado em momentos distintos.
Para você entender melhor, o dispositivo foi construído a partir da definição de uma representação matemática das imagens de retina. Depois, estabeleceu-se as relações de alinhamento para duas fotos. Em seguida, foram feitas remoções dos traços incongruentes e o cálculo do melhor modelo geométrico para realizar a tarefa de registro. Ou seja, a sobreposição de imagens.
Dessa forma, o Votus apresenta uma solução matemática definitiva para o problema de ajuste dessas veias.
Como funciona
Logo abaixo, veja como funciona o Votus.
Resultados
A pesquisa realizou vários testes experimentais que comprovaram a capacidade da ferramenta em identificar alterações no olho. Nessa etapa, a análise sistemática de três bases de dados demonstrou que o Votus é estatisticamente mais eficiente que os outros dez métodos de referência comparados no estudo.
Além disso, oftalmologistas também foram convidados a testar o dispositivo. As reações foram extremamente positivas.
A ferramenta mostrou-se eficaz no tratamento de pares de imagens com alta contaminação por ruído, diferenças bruscas de contraste visual e mudanças de difícil percepção ao olhar humano.
Desse modo, o Votus colabora na identificação precisa de doenças oculares como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI), descolamento de retina etc.
Com informações de Fabiana Mariz, do Jornal da USP.
Conclusão
Agora, você conhece a nova ferramenta matemática que promete auxiliar médicos e profissionais da saúde no controle de doenças oculares: o Votus. O dispositivo ainda é recente, mas é considerado um avanço na área de oftalmologia.
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Atualmente, o glaucoma é o principal motivo de casos de cegueira irreversível no mundo todo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a doença atinge 70 milhões de pessoas. Só no Brasil, são 1,2 milhão de casos, segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).
Ainda conforme estimativas da OMS, o problema afetará 80 milhões neste ano e, em 2040, 111,5 milhões. Especialistas atribuem esse aumento a dois fatores: o envelhecimento da população e o crescimento nos diagnósticos.
Um outro dado alarmante é que, na maioria dos casos, a disfunção é assintomática na fase inicial. Por exemplo, um levantamento do CBO apontou que 80% dos portadores não apresentam sintomas.
De fato, é essencial conhecer tudo sobre essa doença. Então, entenda neste post o que é o glaucoma, os sintomas, o diagnóstico, os tratamentos disponíveis e como se prevenir.
O que é glaucoma
O glaucoma é uma doença crônica e degenerativa que afeta os olhos. É caracterizado por um aumento da pressão intraocular e por uma alteração do nervo óptico. As fibras nervosas são afetadas e ocorre a perda parcial da visão.
Os principais fatores de risco são a genética (filhos têm de 6 até 10 vezes de chances de desenvolver a disfunção) e o envelhecimento (a incidência cresce a partir dos 40 anos, atingindo 7,5% aos 80 anos).
Outros possíveis desencadeadores são o uso excessivo de colírios com corticoide, lesões nos olhos, diabetes, cardiopatia e pessoas de etnia africana ou asiática.
O problema é dividido em cinco tipos:
Glaucoma de ângulo aberto (crônico)
De fato, é o mais comum. Não apresenta sintomas na fase inicial, apenas quando a doença está em estágio avançado. Neste caso, não há mais chances de amenizar as sequelas.
Glaucoma de ângulo fechado (agudo)
Mais raro, apresenta forte dor e vermelhidão nos olhos. O paciente também pode apresentar visão turva.
Glaucoma congênito
Ainda mais raro, é hereditário e costuma ser adquirido durante a gravidez, quando a mãe passa o problema para o bebê. Dentre os sintomas mais comuns, estão falta de brilho nos olhos e coloração azulada, lacrimejamento, fotofobia e crescimento do globo ocular. Pode despontar logo após o nascimento ou na infância.
Glaucoma secundário
É causado por outros fatores, como doenças nos olhos, distúrbios sistêmicos, traumas e até o uso de alguns medicamentos, como corticosteroides.
Neste último tipo, encaixa-se o glaucoma neovascular. O problema acontece devido às complicações da diabetes.
Glaucoma de pressão normal
O nervo óptico é danificado mesmo não ocorrendo o aumento da pressão intraocular. Ainda hoje as causas são desconhecidas, mas há indícios de relação com problemas vasculares.
Sintomas
De fato, o glaucoma é uma doença silenciosa, pois não apresenta sintomas no início. Na maioria dos casos, os indícios do problema só surgem quando o distúrbio já está em estágio avançado, infelizmente.
Em seguida, conheça os principais sintomas:
Perda gradual da visão periférica lateral;
Dor nos olhos;
Olhos vermelhos devido à inflamação.
Aumento da pupila;
Visão turva e embaçada;
Dificuldade para enxergar no escuro;
Visão de arcos em volta das luzes;
Lacrimejamento;
Sensibilidade excessiva à luz;
Dor de cabeça forte, náuseas e vômitos.
Cegueira
Portanto, se apresentar alguns desses sintomas, é essencial procurar um médico imediatamente.
Diagnóstico
Como a doença é silenciosa na fase inicial, apenas o médico consegue fazer o diagnóstico. Por isso, é essencial manter em dia a rotina de consultas. Os exames que detectam a doença é a medição intraocular e o exame de fundo de olho. Porém, podem ser necessários mais exames, como retinografia, tomografia de coerência óptica, campimetria computadorizada e paquimetria ultrassônica.
Recentemente, uma nova tecnologia foi lançada no mercado que auxilia no monitoramento e diagnóstico do glaucoma. É o retinográfo portátil Phelcom Eyer. Acoplado a um smartphone com câmera de alta resolução, o aparelho captura a imagem do fundo do olho, realizando o exame de retina. Integrado a uma plataforma online, envia automaticamente os dados para o laudo de um especialista. Tudo isso em poucos minutos e sem necessidade de dilatar a pupila.
Tratamentos
Atualmente, o glaucoma não tem cura, mas há tratamentos que diminuem os danos causados e contém a progressão da doença. A escolha do melhor procedimento dependerá do tipo e estágio. Dentre eles, está o uso de colírios, medicamentos, cirurgias e tratamento com laser.
Prevenção
Sem dúvida, manter em dia as consultas com o oftalmologista é uma das melhores formas de prevenir a doença. Isso porque é essencial diagnosticá-la ainda no início. E, como é assintomática, isso só ocorrerá se você fizer check-ups regularmente.
Também é fundamental conhecer o histórico de saúde ocular da sua família.
Por outro lado, há hábitos saudáveis que ajudam a detectar a doença no início e até a retardar o seu avanço. Fazer atividades físicas com segurança, usar os colírios prescritos corretamente e utilizar proteção para os olhos.
Agora, você sabe o que é o glaucoma, os tipos, quais são os sintomas, como é realizado o diagnóstico, os tratamentos disponíveis e como se prevenir. Com toda a certeza, tudo isso é importante para prevenir-se e controlar a doença, pois hoje ela é a principal responsável pela perda irreversível da visão.
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